■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

제대혈 검색 요청서

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검색요청일

검색 요청

[  ] 1차  [  ] 재검색 (    회)

의료기관명

주    소

1. 연락책임의사 (제대혈이식 담당 전문의) / 코디네이터

구 분

성명/서명

담당과

전화번호

이동전화번호

팩스

환자 담당의사

(인)

코디네이터

(인)

2. 환자 정보

성명

주민등록번호

주소

체중

혈액형

진단명

질병의 경과

진단일

보험 종류

[  ] 보험     [  ] 1종 보호     [  ] 2종 보호     [  ] 비보험

과거 이식 여부

([  ] 예   [  ] 아니요)

이식방법

자가

혈연

비혈연

말초혈 이식

골수 이식

제대혈 이식

이식일

년   월   일

이식기관명

3. 환자의 HLA 검사결과

HLA-A

HLA-B

HLA-C

DRB1

DQB1

Serology

DNA

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 제대혈 검색을 요청합니다.

년     월     일

○○○ 의료기관의 장	직인

제대혈정보센터의 장  귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]