■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15서식]
제대혈 검색 결과 통보서
	(앞 쪽)
검색일
의뢰기관		기관 연락처
담당의사 성명		담당의 연락처
환자 성명		환자 ID		혈액형
1. 환자 HLA type
HLA-A	HLA-B	HLA-C	HLA-DRB1	HLA-DQB1
2. 제대혈 검색 결과
Full matched: units(국내: units, 해외: units)
국내
CB Bank ID	CB ID	HLA Type	TNC (108/unit)	CD34+ Cell (106/unit)	ABO
A	B	C	DRB1	DQB1
해외
CB Bank ID	CB ID	HLA Type	TNC (108/unit)	CD34+ Cell (106/unit)	ABO
A	B	C	DRB1	DQB1
1-mismatched: units(국내: units, 해외: units)
국내
CB Bank ID	CB ID	HLA Type	TNC (108/unit)	CD34+ Cell (106/unit)	ABO
A	B	C	DRB1	DQB1
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

해외

CB Bank ID

CB ID

HLA Type

TNC

(108/unit)

CD34+ Cell

(106/unit)

ABO

A

B

C

DRB1

DQB1

2-mismatched:        units(국내:    units, 해외:    units)

국내

CB Bank ID

CB ID

HLA Type

TNC

(108/unit)

CD34+ Cell

(106/unit)

ABO

A

B

C

DRB1

DQB1

해외

CB Bank ID

CB ID

HLA Type

TNC

(108/unit)

CD34+ Cell

(106/unit)

ABO

A

B

C

DRB1

DQB1

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제26조제2항 및 제28조, 같은 법 시행규칙 제17조제2항 및 제18조제1항에 따라 위와 같이 제대혈 검색 결과를 통보합니다.

년     월     일

제대혈정보센터의 장	직인

○○○ 제대혈은행의 장

○○○ 의료기관의 장

귀하