■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]

기증제대혈 공급 신고서

공급받은 기관

제대혈이식

의료기관명

주   소

담당자 성명

연락처

제대혈

공급 은행

명칭(허가번호)

제대혈 공급량

(단위:　Unit)

공급일

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

○○○ 의료기관장	직인

○○○ 제대혈정보센터의 장  귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]