■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]
제대혈 공급 요청서	[ ]국내 [ ]국외
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
1. 제대혈 정보
공급 요청 제대혈은행명		([ ] 국내 [ ] 국외 )
공급 요청 제대혈 고유번호
2. 이식받는 사람 정보
성 명		생년월일(성별)
주 소
진단명(진단일)		현재 상태
치료과정
체 중		혈액형
HLA Type	HLA-A	HLA-B	HLA-C	DRB1	DQB1
*가능한 경우, 고해상도 대립형질 수준(high resolution allele level)까지 포함
과거 이식 여부 (□ 예 □ 아니요)	이식방법	[ ] 말초혈 [ ] 골수 [ ] 제대혈
[ ] 자가 [ ] 혈연 [ ] 비혈연
이식일: 년 월 일	제대혈이식의료기관:
3. 이식기관 정보
기관명
주치의		코디네이터
소재지	( - )
전화번호		팩스번호
공급 장소		공급 요청일시 (이식 예정일)
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제27조 및 제28조, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 제18조제1항에 따라 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
담당의사	(서명 또는 인)
○○○ 제대혈은행의 장 제대혈정보센터의 장	귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
구비서류	없음								수수료 없 음
처리 절차
요청서 작성		□	접 수	□	검 토		□	제대혈제제 이송
요청인			제대혈은행 제대혈정보센터		제대혈은행 제대혈정보센터			제대혈은행 제대혈정보센터