■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. 2. 3.>

부적격 제대혈 및 제대혈제제 공급

[  ]승인

[  ]불승인

통보서

제대혈은행

(공급기관)

허가번호

명칭       [                             ] 제대혈은행

소재지

전화번호

공급받는

기관

명칭

소재지

전화번호

담당자

공급 목적

제대혈 공급량

(단위:　Unit)

불승인 사유

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제27조제2항 및 같은 법 시행령 제17조제5항에 따라 위와 같이 통보합니다.

년     월     일

제대혈정보센터의 장	직인

○○○ 제대혈은행의 장  귀하

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]