■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
제대혈 공급내용 신고서
제대혈은행 (공급기관)	명칭 [ ] 제대혈은행				허가번호
	소재지
	담당자 성명				전화번호
	대표자 성명
공급받는 기관	공급 목적
	공급량 (단위: Unit)
	공급일
	책임자 성명				연락처
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행령 제17조제6항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
○○○ 제대혈은행의 장				(직인)
제대혈정보센터의 장		귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]