■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]
제대혈제제 외국 공급승인 요청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
제대혈은행 (공급기관)	허가번호	개설일
명칭
소재지	전화번호
공급받는 의료기관	국가
명칭
주소
대표자
담당자	연락처
제대혈 고유번호
제대혈 공급량 (단위: Unit)
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제18조제5항에 따라 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
○○○ 제대혈은행의 장	(직인)
제대혈정보센터의 장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]