■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식]

제대혈의 국가 간 이동내용 신고서

[  ]공급

[  ]반입

1. 교류 국가 및 기관

교류국가

교류기관

[  ] 공급일  [  ] 반입일 (연ㆍ월ㆍ일)

2. 제대혈 정보

제대혈은행 명칭

전화번호

제대혈 고유번호

3. 이식환자 정보

이름

ID

진단명

제대혈이식의료기관 명칭

이식일

년       월       일

이 [  ]제대혈은행 [  ]제대혈이식의료기관은 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제18조제7항에 따라 위와 같이 위의 환자를 위하여 제대혈을 ([  ]공급 [  ]반입)하였음을 신고합니다.

년     월     일

○○○ 제대혈은행의 장 ○○○ 의료기관의 장	직인

제대혈정보센터의 장  귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]