■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식]

연구용 제대혈등 폐기 신고서

제대혈 연구기관

명 칭

연구책임자

주 소

(전화번호:                        )

제대혈은행

(공급기관)

공급일

공급받은 제대혈 명세

폐기대상 제대혈 명세

폐기일

폐기 사유

[  ] 연구 중단                   [  ] 연구 종료

[  ] 세균 또는 바이러스 오염     [  ] 기 타 (                          )

폐기방법

[  ] 자가처리                    [  ] 위탁처리

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제29조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다.

년       월       일

○○○ 기관장	직인

제대혈정보센터의 장

○○○ 제대혈은행의 장

귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]