■ 경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법 시행령 [별지 서식] <개정 2023. 12. 12.>
특별위로금 지급신청서
접수번호			접수일								처리기간
소 속				계급					성명
주 소
승인 질병ㆍ부상명
공상 연월일		. . .( : )						공상 장소
공무상요양 승인일		. . .
요양기간		. . . ~ . . .						. . . ~ . . .
특별위로금 입금계좌		은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
「경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법」 제12조 및 같은 법 시행령 제11조제4항에 따라 특별위로금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ( )장 귀하
첨부서류	공무상요양 승인결정서 사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]