■ 개의 식용 목적의 사육ㆍ도살 및 유통 등 종식에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]

제      호

농장주 등

[  ]폐업

지원 대상 확인서

[  ]전업

1. 성명(대표자):

2. 사업장명(상호):

3. 사업장 소재지:

4. 운영 세부 종류:

[  ] 농장주, [  ] 개식용 도축상인, [  ] 개식용 유통상인, [  ] 개식용 식품접객업자

「개의 식용 목적의 사육·도살 및 유통 등 종식에 관한 특별법 시행령」 제7조제2항 또는 제10조제2항에 따라 [  ]폐업 [  ]전업 지원 대상으로 결정되었음을 확인합니다.

년        월        일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청	장 직인