[별지 제10호의2서식] <신설 2024. 7. 15.>                                                                        (앞 면)

산업해보상보험

□ 간 병 료 □ 이 송 비 □ 보 조 기 청 구 서

접수번호

접수일자

처리기간

10일

재해자

(청구인)

① 성명

②주민등록번호

-

③ 주소

□□□□□

휴대전화

(유선전화)

							-								-

④  재해발생일시

년월일시

청구내용

⑤ 기   간

년

월

일∼

년

월

일(

)일간

〔입원 (

일),  통원 (

일)〕

⑥ 산출내역(별지사용가능)

⑦ 청구액

원

⑧수령희망은행 및 계좌번호

□일반계좌          □희망지킴이통장

※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한  간병서비스 수혜여부 표시 [√]

[ ]노인장기요양보험  [ ]장애인활동지원급여  [ ]기타 (          )

※ 해당사항이 있을 경우 수급 관련 증빙서류 첨부

⑨

확인

사항

① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

⑩ 부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까?

( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집･이용 및 제공은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

대 리 인 :                (서명 또는 인)    산재근로자와의 관계 :

휴대전화 :	(유선전화 :                )  E-mail :

근로복지공단                  지역본부(지사)장 귀하

위 임 장

위 본인은 본인부담 치료비 청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임․동의합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

<구비서류>

· 간병료 : 영수증(가족의 경우 제외), 간병인 자격증 및 수료증(전문 간병인에 해당되는 경우), 상병상태 확인 가능한 기록지(진료기록, 간호기록 - 통원 제외) 등

· 이송비 : 영수증(버스, 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우 제외), 이송경로내역서, 의료기관의  통원요양 사실 확인서 등

· 보조기 : 세금계산서 또는 거래명세서, 재활보조기 처방전 및 검수확인서 등

※ 필요 시 이외의 자료를 담당자가 요청할 수 있음을 알려드립니다.

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)

소     견     서 (의료기관 작성용)

⑪ 성   명

⑫ 주민등록번호

⑬ 재해발생일

년 월 일

⑭ 기존질병 및 장해상태

⑮ 간병확인

간병범위

〔  〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

〔  〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

〔  〕5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

〔  〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

〔  〕8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병

필요정도

소견

※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성

간병종류

〔 〕 1인 간병 〔 〕 1인이 2인 이상 간병 (간병인 (     ) 명 대비 환자 (     ) 명)

간병기간

년

월

일∼

년

월

일 (

)일간

〔입원 (

일),  통원 (

일)〕

* 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨

회복실 또는 중환자실 사용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (사용기간:         ∼             )

완화의료(호스피스)서비스 또는

간호간병통합서비스 이용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (이용기간:         ∼             )

간병인

성명

주민등록번호

휴대폰

주소

□□□□□

환자와의관계

자격

〔 〕간호사 〔 〕간호조무사 〔 〕요양보호사 〔 〕요양보호사 외 전문교육과정이수자〔 〕기타

※ 간병 담당자가 2인 이상인 경우 별지사용 가능

⑯ 이송비 (통원확인)

총진료일수

.   .   . ∼    .   .   .(    일간)

실통원일수

산출내역

원  (1일 교통비 금액 기재)

⑰ 의지․

보조기대

품명(분류번호)

수량

회수

구입가격

원

필요소견

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명:                            (서명 또는 인)

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)

자문의 소견

년     월     일       자문의               (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)