■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2021. 4. 16.>

(앞쪽)

피해자 인정 및 지원금 지급 결정서

결정번호

제         호

신청인

성명

(법인명)

생년월일

(사업자등록번호)

주소

주문

피해자

인정여부

[  ] 인정                     [  ] 불인정

지원금

지급액

금액:                    원정(￦                        )

결정이유 및 지원금 명세는 뒤쪽에 기재

년        월        일

포항지진피해구제심의위원	회 청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
지원금 명세	항 목	금 액
	1.	금액: 원정(￦ )
	2.	금액: 원정(￦ )
	3.	금액: 원정(￦ )
	4.	금액: 원정(￦ )
	5.	금액: 원정(￦ )
	6.	금액: 원정(￦ )
	7.	금액: 원정(￦ )
	8.	금액: 원정(￦ )
	9.	금액: 원정(￦ )
	10.	금액: 원정(￦ )
	합계	금액: 원정(￦ )
기존 지원금 등		금액: 원정(￦ )
지급액		금액: 원정(￦ )
결 정 이 유
[피해자 인정여부] [지급액 산출근거]