■ 포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2021. 4. 16.>

피해자 인정 및 지원금 지급 결정통지서

접수번호:  제       호

성 명(법 인 명):

주    소:

1. 「포항지진의 진상조사 및 피해구제 등을 위한 특별법」 제16조제3항 및 같은 법 시행령 제15조제2항에 따라 귀하의 피해자 인정 및 지원금 지급 신청에 대하여 붙임 결정서와 같이 결정되었음을 알려 드립니다.

2. 위 결정에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날부터 30일 이내에 피해자 인정 및 지원금 지급 재심의 신청서 1부를 작성하여 심의위원회에 재심의를 신청할 수 있습니다.

첨부: 1. 피해자 인정 및 지원금 지급 결정서 정본 1부

2. 피해자 인정 및 지원금 지급 재심의 신청서 서식 1부

년        월        일

포항지진피해구제심의위원	회 청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]