■ 한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016.3.29.>
피해사실 확인 보증서 ※ 해당되는 [ ]에 √표를 합니다.
피해 사건명	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 "한센인 격리ㆍ폭행사건"을 말합니다)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 "84인 학살사건"을 말합니다)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 "오마도 간척사업사건"을 말합니다)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건
피해자 인적사항	성명(한자)		성별	[ ] 남 [ ] 여
	주민등록번호		전화번호
	등록기준지			[ ] 사망 [ ] 행방불명
	주소
확인 사항	※ 육하원칙에 따라 상세히 작성하시고, 증명자료가 있는 경우에는 해당 자료를 첨부하시기 바랍니다.
위의 확인사항은 사실과 다르지 않음을 보증합니다. 년 월 일 (보증인) 주소 성명 (서명 또는 인) 생년월일 (전화번호: ) (보증인) 주소 성명 (서명 또는 인) 생년월일 (전화번호: )
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]