■ 군인의 지위 및 복무에 관한 기본법 시행규칙 [별지 제1호서식]
고충심사 청구서
청구인	소속		계급
	성명		군번
	주소
고충 내용 및 이유
「군인의 지위 및 복무에 관한 기본법 시행령」 제26조제1항에 따라 위와 같이 고충심사를 청구합니다.
년 월 일
청 구 인		(서명 또는 인)
국방부장관[( )참모총장 또는 부대장]		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]