■ 국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.11.6>
억류지출신 포로가족 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. <1/3쪽>
접수번호	접수일	발급일	처리기간 180일
국군포로 또는 귀환포로 인적사항	성명	생년월일	소속
군번	유족현황
입대일	등록기준지
억류국 등의 주소(가능시)
신청인 (대표자)	성명	생년월일
주소	전화번호
국군포로 또는 귀환포로와의 관계
억류국 등의 주소
가족현황	입국한 억류지출신 포로가족
관계	성명	생년월일
그 밖의 가족(억류국 등에 남아 있는 가족, 억류국 등을 탈출한 후 미입국한 가족 등)
관계	성명	생년월일
국내 가족현황
관계	성명	나이	거주지	전화번호
억류지 탈출관련 사항	탈출일	입국일
제3국 체류기간 ∼
탈출 후 체류국가	[ ] 중국 [ ] 태국 [ ] 베트남 [ ] 라오스 [ ] 기타 ( )
국내입국 지원자	[ ] 중계인 [ ] NGO단체 [ ] 국가기관 [ ] 기타 ( )
중계인 성명 또는 NGO 단체명	중계인 또는 NGO 전화번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(2/3쪽)
신청인의 북한 내 경력	직장명					기간			직위		비고
국군포로 관련사항	사망일시								사망원인
	사망장소								묘지위치
	○ 국군포로 또는 귀환포로와 관련된 사항을 기술합니다. ○ 작성방법은 뒤 쪽을 참조하시기 바랍니다. ※ 용지가 부족한 경우에는 별지를 첨부하여 기술하시기 바랍니다.
「국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 억류지출신 포로가족 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
국 방 부 장 관				귀하
첨부서류
신청인 첨부서류			없음										수수료 없음
담당 공무원 확인사항			국군포로 또는 귀환포로의 병적증명서 *담당 공무원은 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 병적증명서를 직접 제출하도록 하여야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.
					신청인							(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<3/3쪽>
작성방법
1. 국군포로 또는 귀환포로 인적사항란에 기재된 사람이 국군포로였던 사실과 사망한 사실을 증명할 수 있는 내용을 모두 기재하시기 바랍니다(각종 증명서류, 국내가족 확인서 등을 첨부할 수 있으며, 귀환한 국군포로의 증언 및 증명이 가능할 경우 자료를 제시할 수 있습니다). 2. 군입대전 고향, 부모형제, 군복무, 포로가 된 경위, 그 밖에 신청자 본인이 알고 있는 내용 등 국군포로 또는 귀환포로 인적사항란에 기재된 사람으로부터 알게 된 군복무, 포로가 된 경위와 관련된 사항을 모두 기재하시기 바랍니다.
처리절차
신청자				처리기관
				국방부
	신청서 작성							▶	접수
												▼
									첨부서류 확인
												▼
	결과 통지		◀						등록 여부 결정
												▼
									등록
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]