■ 국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행령 [별지 제4호의3서식] <신설 2013.6.26>
유 전 자 검 사 동 의 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
검사대상자	성명		생년월일
법정대리인	성명		생년월일
상담자	성명		생년월일
동의서 작성일	년 월 일
1. 유전자 검사의 목적: 귀환포로 및 억류지출신 포로가족의 신원확인 2. 검사대상물의 처리: 유전자 검사 결과 획득 후 즉시 폐기 3. 검사대상물은 본래 목적 외로 이용되거나 타인에게 제공되지 않습니다. 4. 다음 사항에 대해서는 상담자로부터 설명을 들은 후 본인이 충분하게 이해하였다고 판단할 때에 [ ]에 V표를 하십시오. 가. [ ] 유전자 검사의 이익과 위험에 대하여 검사기관으로부터 충분한 설명을 들었습니다. 나. [ ] 폐기 대상 검사대상물은 「폐기물관리법」 제13조의 방법ㆍ절차에 따라 폐기됩니다. 다. [ ] 동의권자가 위의 사항에 대하여 동의했더라도 검사가 시작되기 전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. 다. [ ] 국방부, 국방부조사본부는 유전자 검사 동의인의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 하여야 할 의무가 있습니다. 라. [ ] 본인의 유전자 검사 결과에 대하여 확인ㆍ열람을 청구할 수 있습니다. 마. [ ] 이 검사동의서, 유전자 검사 결과 등 유전자 검사와 관련된 자료는 생명윤리 및 안전에 관한 법령에서 정한 바에 따라 보관ㆍ관리됩니다. 바. [ ] 유전자검사는 검사대상자 또는 법정대리인의 자발적 의사에 따릅니다. 「국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률」 제6조의3에 따라 위 검사대상자에 대한 유전자검사에 동의합니다. 확인 검사대상자 (서명 또는 인) 법정대리인 (서명 또는 인) 상 담 자 (서명 또는 인)
※ 첨부서류: 검사대상자의 법정대리인임을 증명하는 서류(유전자 검사를 동의하는 사람이 법정대리인인 경우만 제출합니다)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]