■ 국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2025. 12. 30.>
유족지원금 지급 신청서
(앞 쪽)
접수번호					접수일	발급일				처리기간 20일
신청인	성명					생년월일				전화번호
	주소									등록포로와의 관계
	급여수령 금융기관: 은행 지점 (계좌번호)
	그 밖의 유족연금 수급권자					성명			생년월일		등록포로와의 관계
사망한 등록포로	성명					생년월일				소속부대
	군번					입대일				계급
	사망일					사망장소
	사망사유
「국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률」 제11조제5항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 유족지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
국방부장관				귀하
첨부서류		뒤 쪽 참조										수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신청인 첨부서류			1. 등록포로의 사망사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부 2. 가족관계증명서 1부 3. 혼인관계증명서 1부 4. 부양사실을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 본인 실명확인 통장 사본 1부																				수수료 없음
담당 공무원 확인사항			주민등록표 등본 * 담당 공무원은 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 주민등록표 등본을 직접 제출하도록 하여야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.
						신청인																(서명 또는 인)
처리절차
신청자						처리기관
						국방부
	신청서 작성										▶	접수
																▼
												첨부서류 확인
																▼
	결과 통지 및 지급				◀							지급 여부 결정