■ 국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2025. 12. 30.>
등록포로 의료지원 신청서
<앞 쪽>
접수번호				접수일			발급일		처리기간 45일
신청인		성명						생년월일
		주소						전화번호
		계급			군번			소속부대
진료 기관		기관명						전화번호
		소재지
진료 내용		진료기간
		진료사유(병명)
본인 부담 약제비 신청		약국명						전화번호
		소재지
「국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률」 제14조, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국방부장관			귀하
신청인 제출서류 (신청 항목에 해당하는 경우만 제출합니다)	1. 본인부담 진료비 영수증 2. 처방전 및 본인부담 조제비 영수증 3. 보장구 구입 비용 영수증 4. 간병 실시 및 비용에 관한 증명 서류 5. 본인 실명확인 통장 사본									수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처리절차
신청자				처리기관
				국방부
	신청서 작성							▶	접수
											▼
									첨부서류 확인
											▼
	결과 통지 및 지급		◀						지원 여부 결정
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]