■ 지방세특례제한법 시행규칙 [별지 제5호서식]

부동산등 매수, 수용, 철거 확인서

용 도

취득세 면제용

1. 매수, 수용, 철거된 부동산등 및 대체취득한 부동산등의 명세

매수, 수용, 철거된 부동산등

대체취득한 부동산등

구분

소재지

지 목

(구조)

면적(㎡)

과세시가

표 준 액

구분

소 재 지

지목

(구조)

면적(㎡)

「지방세특례제한법 시행규칙」 제5조에 따라 위 부동산등을 매수(수용 또는 철거)한 사실과 보상금을 지급한 사실을 확인하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인(본인)                 (서명 또는 인)

2. 매수, 수용 또는 철거 근거

사업시행자

사업명

사  업  인  가

근 거 법 령

비  고

주  소

성 명

일 자

인가기관

고시

번호

3. 보상금 지급 및 확인 명세(이 난은 반드시 투명테이프를 붙여야 합니다)

총 보상금

확인내역

부동산등

금액(원)

수령일자

기발급

금회 발급액(원)

일자

금액(원)

계

수 령 자

성명(법인명)

주민(법인)등록번호

주소(소재지)

위 사실을 확인합니다.

년     월     일

	직인

수수료

없음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))