■ 지방세특례제한법 시행규칙 [별지 제6호의4서식] <개정 2021. 12. 31.>

○ ○ 시ㆍ군ㆍ구

수신자

(경유)

제 목  개인지방소득세 체납액 징수특례 결정 취소 통지서

귀하께서 「지방세특례제한법」 제167조의4에 따라             년   월   일  징수특례 적용된 아래의 체납액에 대하여 다음과 같은 사유로 가산금 면제 및 분납 취소를 통보합니다.

신청인

성명(상호)

생년월일

도로명 주소

(사업장)

납세의무 면제결정이 취소된 체납액 명세

세목

납부번호

납부기한

징수특례 적용일

(신청일)

가산금 면제 취소에 따라

납부해야 할 체납액(원)

체납액 징수특례 결정 취소 사유

끝.

시장·군수·구청	장직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

비공개

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]