■ 지방세특례제한법 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <신설 2025. 12. 31.>
인구감소지역 주민의 고용에 대한 세액공제신청서 및 공제세액계산서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청법인	법인명	법인등록번호
대표자 성명	사업자등록번호
본점 소재지 (전화번호: )	중소기업 여부
[ ] 여	[ ] 부
과세연도	년 월 일부터 년 월 일까지
세액공제 대상 상시근로자별 명세
근무지 소재 인구감소지역	성명	생년월일 (YYYYMMDD)	인구감소지역 거주 시작일 (YYYYMMDD)	근로계약 체결일 (YYYYMMDD)	근로기간 (YYYYMMDD~YYYYMMDD)	1년 이상 근무 여부
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세액공제액 계산
구분	인원 수	1인당 공제금액	세액공제액 (인원 수 × 1인당 공제금액)
중소기업		70만원
중소기업 외		45만원
「지방세특례제한법」 제167조의5, 같은 법 시행령 제116조의3 및 같은 법 시행규칙 제9조의2에 따라 위와 같이 세액공제신청서 및 공제세액계산서를 제출합니다.
년 월 일
신청법인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 세액공제 대상 상시근로자별 근로계약서 2. 세액공제 대상 상시근로자별 근로소득원천징수부 3. 그 밖에 세액공제를 받을 사유를 증명하는 서류	수수료 없음
작성방법
1. 세액공제 대상 상시근로자별 명세: 「지방세특례제한법 시행령」 제116조의3제1항에 따른 상시근로자 중 세액공제 대상 상시근로자별 명세를 적습니다. 2. 근무지 소재 인구감소지역: 세액공제 대상 상시근로자가 근무하는 사업장이 소재하는 인구감소지역의 명칭을 적습니다. 3. 인구감소지역 거주 시작일: 세액공제 대상 상시근로자가 근무지 소재 인구감소지역에 주소를 둔 날짜(근로계약 체결일 전에 주소를 둔 날짜 중 가장 최근의 날짜를 말합니다)를 적습니다. 4. 근로계약 체결일: 「근로기준법」에 따라 근로계약을 체결한 날짜를 적습니다. 5. 1년 이상 근무 여부: 세액공제 대상 상시근로자가 과세연도 종료일 현재 근로계약 체결일부터 1년 이상 계속하여 근무하였는지 여부에 대해 해당되는 [ ]에 √표를 합니다.