[별지 제4호서식](신설 2006.12.27. 개정 2020.4.13.)

화재현황조사서

년       월       연번

화재번호

□ 수    정

□ 소방관서

①

소방서

119안전센터

119지역대

□ 화재발생 및 출동

년         월     일      시    분       요일

발생일시

년       월    일    시    분                      년        월    일     시    분

① 접 수

② 출  동

③ 도 착

④ 초  진

⑤ 잔불정리

⑥ 완  진

⑦ 철 수

⑧ 재발화감시

□ 화재발생장소 및 유형

① 주   소

시 ‧ 도     시 ‧ 군      구      읍 ‧ 면 ‧ 동 ‧ 리(로)     번지        마을

② 대   상

/

대상(도로)명        건물층수(지하/지상)    발화층         발화지점

③ 유   형  □ 건축 ‧ 구조물  □ 자동차 ‧ 철도차량  □ 위험물 ‧ 가스제조소 등

□ 선박 ‧ 항공기  □ 임야   □ 기타

④ 거   리   소방서

.

㎞,  119안전센터

.

㎞,  119지역대

.

㎞

□ 화재원인

① 발화열원

□ 작동기기  □ 담뱃불, 라이터불  □ 마찰, 전도, 복사  □ 불꽃, 불티  □ 폭발물, 폭죽

□ 화학적 발화열  □ 자연적 발화열  □ 기타  □ 미상

소분류

② 발화요인 (○ 판단  ○ 추정)

□ 전기적 요인  □ 기계적 요인  □ 제품결함  □ 가스누출(폭발)  □ 화학적 요인  □ 교통사고

□ 부주의  □ 자연적 요인  □ 방화(○ 방화 ○ 방화의심)  □ 기타  □ 미상

소분류

③ 최초착화물

□ 가구  □ 침구, 직물류  □ 종이, 목재, 건초 등  □ 합성수지  □ 간판, 차양막 등

□ 식품  □ 전기, 전자  □ 위험물 등  □ 가연성 가스  □ 자동차, 철도차량, 선박, 항공기

□ 쓰레기류  □ 기타  □ 미상

소분류

④ 발화개요

□ 발화관련 기기   □ 해당없음

① 발화관련 기기

□ 계절용기기 □ 배선, 배선기구 □ 차량 ‧ 선박부품	□ 생활기기 □ 전기설비 □ 드론	□ 주방기기 □ 산업장비 □ 기타	□ 영상 ‧ 음향기기 □ 농업용 장비 □ 미상	□ 사무기기 □ 의료장비	□ 조명, 간판 □ 상업장비

소분류

② 제품 및 동력원

∙ 제  품   회사명

제품명

제품번호

제조일

년   월   일

□ 확인불가능

∙ 동력원   □ 전기 □ 가스 □ 유류 □ 고체 □ 기타   소분류

□ 연소확대

① 연소확대물   □ 해당없음

□ 가구  □ 침구, 직물류  □ 종이, 목재, 건초 등  □ 합성수지  □ 간판, 차양막 등  □ 식품  □ 전기, 전자  □ 위험물 등  □ 가연성 가스  □ 자동차, 철도차량, 선박, 항공기  □ 쓰레기류

□ 기타  □ 미상

소분류

② 연소확대 사유(★ 복수선택 가능)   □ 해당없음

□ 화재인지 ‧ 신고 지연 □ 현장도착 지연(교통혼잡) □ 덕트 ‧ 샤프트의 연통 역할 □ 기상(건조, 강풍 등)	□ 가연성물질의 급격한 연소 □ 원거리 소방서 □ 인접건물과의 이격거리 협소 □ 기타	□ 현장진입 지연(불법주차) □ 방화구획 기능 불충분 □ 목조건물의 밀집 등 □ 미상

□ 피해 및 인명구조

(인명피해) 총계

명

① 인명피해   사망

명  부상

명  ② 이재민

세대

명

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

(재산피해) 총계

,

,

천원(예상피해액

,

,

천원)

① 부 동 산

,

,

천원  ② 동산

,

,

천원

③ 소실면적

,

,

㎡

④ 소실동(대)수 ∙ 건축·구조물

동  ∙ 차량 등

대

⑤ 소실정도 ∙ 건축물

동,

동,

동  ∙ 차량 등

대,

대,

대

전소        반소      부분소                 전소        반소      부분소

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

(인명구조) ① 구조

명  ② 유도대피

명

□ 관계자

① 소유자  성명

연령

세  □ 남 □ 여  전화

② 점유(운전)자  성명

연령

세  □ 남 □ 여  전화

③ 소방안전관리자  성명

연령

세  □ 남 □ 여  전화

(위험물안전관리자)

□ 동원인력  □ 긴급구조통제단 가동된 화재  □ 대응1단계   □ 대응2단계   □ 대응3단계

① 인원

명

총계        소방      의소대      경찰      일반직      군인     유관기관    기타

∙ 전문위원  □ 화재합동조사단 운영

명

총계        소방    전기(전자)   기계       건축       가스      화학     자동차    기타

② 장비

대

총계      펌프,물탱크  고가(굴절)   화학      구조      구급     헬기     선박     기타

③ 사용 소방용수  소화전

,       ,       ,       ,

급수탑

,       ,

저수조

,       ,       ,       ,

기   타

,       ,

④ 재발화감시

명   □ 해당없음

보험가입   □ 해당없음  □ 화재보험의무가입대상(특수건물)

① 가입회사

② 보험금액

,

,

천원

∙ 부동산

,

,

천원     ∙ 동 산

,

,

천원

③ 계약기간

,

∼

,

년        월              년         월

기상상황

① 날    씨

③ 습    도

%

⑤ 풍    속

m/s

② 온    도

℃

④ 풍    향

⑥ 기상특보

첨부서류

① 화재유형별조사서

□ 1.1 건축 ‧ 구조물 화재  □ 1.2 자동차‧철도차량 화재  □ 1.3 위험물 ‧ 가스제조소등 화재

□ 1.4 선박 ‧ 항공기 화재  □ 1.5 임야화재  □ 1.6 기타화재(첨부없음)

② 화재조사서

□ 2.1 인명피해  □ 2.2 재산피해

③ □ 방화 ‧ 방화의심 조사서  ④ □ 소방방화시설 활용 조사서  ⑤ □ 화재현장 조사서

작 성 자

소 속	계 급	성 명	비 고