[별지 제7호서식](신설 2006.12.27. 개정 2020.4.13.)

화재피해조사서(인명피해)

연 번

⃞ 인명피해                                 □  수    정

□ 사 상 자     □ 소방공무원     □ 외국인(국가

① 인적사항   성명

연령

세      성별 □ 남  □ 여

② 주    소

시도         시군구         읍면동          번지    대상명(APT 0동000호)

□ 사상정도     □ 사망                    □ 중상                    □ 경상

□ 사상시 위치 ‧ 행동

① 발 화 층

(건축구조물, 위험물 ‧ 가스제조소 등 화재시   □ 지상   □ 지하

층)

② 사상위치

(건축구조물, 위험물 ‧ 가스제조소 등 화재시   □ 지상   □ 지하

층)

③ 사상시 행동   □ 피난중       □ 구조요청중        □ 화재진압중      □ 화재현장 재진입

□ 행동불가능   □ 비이성적 행동     □ 기타            □ 미상

□ 사상원인

□ 연기 ‧ 유독가스 흡입   □ 연기, 유독가스 흡입 및 화상   □ 화상   □ 넘어지거나 미끄러짐

□ 건물붕괴    □ 피난중 뛰어내림    □ 갇힘    □ 복합원인    □ 기타    □ 미상

□ 사상전 상태(★ 복수선택 가능)
① 인적 □ 수면중 □ 음주상태 □ 약물복용 상태 □ 정신장애 □ 지체장애 □ 관리자부재 □ 해당없음	② 물적 □ 출구잠김 □ 출구 장애물 □ 출구위치 미인지 □ 연기(화염)로 피난불가 □ 출구 혼잡 □ 방범창(문) □ 차량충돌, 전복 □ 기타 □ 미상

□ 사상부위 및 외상
① 인적 □ 머리 □ 목과 어깨 □ 가슴 □ 복부 □ 척추 □ 팔 □ 다리 □ 다수 부위 □ 내과계 □ 얼굴 □ 기타 □ 미상	② 외상 □ 찰과상 □ 열상 □ 타박상 □ 염좌 □ 탈구 □ 골절 □ 기타 □ 미상	③ 화상정도 □ 1도화상 □ 2도화상 □ 3도화상 □ 기도화상

□ 사상자(취약) 정보 ① 연령별 □ 유아 □ 어린이 □ 노인(○독거노인)
② 장애여부 □ 신장 □ 지적 □ 자폐성 □ 정신 □ 치매 □ 뇌병변 □ 지체 □ 청각 □ 시각 □ 호흡기 □ 기타	③ 사상자 조치사항 □ 기도개방 □ 기도삽관 □ 호흡조절 □ 출혈조절 □ 화상치료 □ 심폐소생술 □ 충격방지 □ 제세동기(AED) 사용 □ 약물치료 □ 산소공급 □ 척추고정 □ 흡입조치 □ 기타	④ 사상자 발견위치 □ 침대 □ 방안 □ 방문앞 □ 현관앞 □ 복도 □ 옥상 □ 옥외 □ 비상계단 □ 추락 □ 기타