[별지 제12호서식](개정 2006.12.27.)

재산피해신고서 년 월 일 ○○소방서장 귀하 주 소: 소 유 자: 신 고 자 : 연락처: □ 부동산
1	피해년월일	년 월 일
피해 장소
2	피해건물과 신고자와의 관계 (소유자, 점유자, 관리자)
3	건축매입년월일	재건축 또는 재매입 금액
추정, 기록, 기억	추정, 기록, 기억, 불명
년 월	3.3㎡(평)당 금액	총 금 액
4	취득후의 경과
수 선 개 축	년 월	수선ㆍ개축한 부분	수선·개축에 필요한 금액
년 월
증 축	년 월	증축의 개요	증축 면적(㎡)	필요한 금액
년 월
5	피해전의 피해내역
건물의 용도	지 붕	외 벽	층 수	연면적(㎡)
주거 세대수	세대	거주인원	명
6	건물・수용물 이외의 피해상황
피해 물건명	피해의 종류	수량 또는 면적	경과년수
	소실·수손·기타		년
	소실·수손·기타		년
7	화재보험 계약
계약회사명	계약년월	보험금액(천원)

□ 동 산
피해년월일			피해물건과 신고자와의 관계			(소유자·점유자·관리자)
피해 장소	시(군) 구(읍·면) 동(리) 번지 호
품명 수량	피해액	피해의 종별		품명	수량	피해액	피해의 종별
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)