〔별지 제2호서식〕

공공데이터 제공 신청서

접수번호

접수일

처리기간

신청인

성명

(단체명 및 대표자 성명)

생년월일

주소(소재지)

사업자(법인ㆍ단체)  등록번호

전화번호

전자우편주소

신청 명세

공공데이터 명칭

공공데이터 내용

공공데이터 활용 목적

「공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 공공데이터의 제공을 신청합니다.

년      월       일

신청인

(서명 또는 인)

소방청장

귀하

자르는 선

접 수 증

접수번호

신청인 성명

접수부서

접수자 성명

(서명 또는 인)

귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년    월    일

소방청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]