[별지 제4호 서식]

사이버 보안관제 서비스 신청서

기  관  명

대 표 자 명

직 위

소 재 지

주 소

전화번호

팩스번호

주요 업무

보안관리자

성명

부서

직위

전화

「소방청 사이버안전센터 운영규정」 제17조제2항에 따라 위와 같이 사이버안전센터 보안관제서비스를 신청합니다.

	년 월 일
기 관 명 :
대표자명 :	(서명 또는 인)

소방청 사이버안전센터장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]