간이지급명세서 근로소득 부인 신청서
소 득 자 인적사항	성 명				주민등록번호
	주 소							연락처
간이지급명세서(근로소득) 지급 내역 사실관계
상 호		사업자 등록번호		지급 연월		지급명세서 내역			실제 급여액
						급여 등	인정상여		급여 등		인정상여
(해당란에 √)
□ 위 사업장에서 근로한 사실 없음 □ 위 사업장에서 제출된 간이지급명세서상 금액이 실제 급여액과 다름
문자/알림 서비스 □ 동의 □ 동의 안 함 ※동의하는 경우 고유식별정보가 통신사에 제공되며 근로소득 부인 신청 진행상황 등을 알리는 문자메세지가 발송됩니다.
신청인(소득자)은 「소득자료 사무처리규정」제27조(부인신청서 접수)에 따라 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다. 신청일자 : 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
첨 부 : 신분증 및 증빙서류 등 ○○ 세무서장 귀하

■ 소득자료 사무처리규정 [별지 제2호 서식(1)]<개정 2026. 01.01.>

※ 유의사항

· 위 내용을 사실과 다르게 허위 작성한 때에는 세법에서 정한 바에 따라 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

· 지급명세서 제출자의 장부 및 증거서류 등 문서 보존기간(5년)이 경과하지 않은 경우에만 부인 신청서를 제출할 수 있습니다.