간이지급명세서 기타소득 부인 신청서
소 득 자 인적사항	성 명					주민등록번호
	주 소								연락처
간이지급명세서(기타소득) 지급 내역 사실관계
상 호	사업자 등록번호		지급 연월	귀속 연월	지급명세서 내역					실제 지급내역
					소득 구분		지급 건수	지급액		소득 구분		지급 건수	지급액
(해당란에 √)
□ 위 사업장에서 기타소득이 발생한 사실 없음 □ 위 사업장에서 제출된 간이지급명세서상 지급액이 실제 지급받은 금액과 다름 □ 위 사업장에서 제출된 간이지급명세서상 소득구분이 실제 소득구분과 다름
문자/알림 서비스 □ 동의 □ 동의 안 함 ※동의하는 경우 고유식별정보가 통신사에 제공되며 기타소득 부인 신청 진행상황 등을 알리는 문자메세지가 발송됩니다.
신청인(소득자)은 「소득자료 사무처리규정」제27조(부인신청서 접수)에 따라 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다. 신청일자 : 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
첨 부 : 신분증 및 증빙서류 등 ○○ 세무서장 귀하

■ 소득자료 사무처리규정 [별지 제2호 서식(3)]<개정 2026. 01.01.>

※ 유의사항

· 위 내용을 사실과 다르게 허위 작성한 때에는 세법에서 정한 바에 따라 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

· 지급명세서 제출자의 장부 및 증거서류 등 문서 보존기간(5년)이 경과하지 않은 경우에만 부인 신청서를 제출할 수 있습니다.