(별지 제3호 서식)

과태료 처분 대장

접 수		처 분 대 상 자		위반 법조	처 분 통 지			과태료 금액	납부 일자	이의제기	비고
일자	번호	성명	주 소		일자	번호	납부 기한			일자
			주민번호 (등록번호)