■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 31.>	의약품안전나라(nedrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
미지급 진료비 등 지급신청서
[ ]진료비, [ ]장애일시보상금
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일	처리일			처리기간	30일
신청자	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
사망자와의 관계	사망자의 사망일
신청내용	사망자의 진료비
부작용에 따른 질병의 명칭	진료비 중 본인부담액
지급은행 및 계좌번호	질병 발생일
사망자의 장애일시보상금
부작용에 따른 장애의 명칭 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 별표에 따른 장애등급
지급은행 및 계좌번호	장애 발생일
「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제4항에 따라 위와 같이 미지급 피해구제급여의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 지급대상자의 사망 사실을 증명할 수 있는 사망진단서 또는 검안서 등의 서류 2. 가족관계증명등록사항별 증명서로 확인할 수 없는 경우 신청인이 지급을 신청할 수 있는 순위의 유족임을 증명하는 자료 3. 신청인이 사망한 지급대상자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 서류(사실상 혼인관계에 있던 사람의 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류). 다만, 주민등록표 등본으로 그 사실을 증명할 수 있는 경우에는 첨부하지 않을 수 있습니다. 4. 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제3항제1호 각 목의 자료 중 진료비 및 장애일시보상금의 지급 신청에 필요한 자료	수수료 없음
담당 직원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 장애인증명서 3. 건강검진결과통보서
본인정보 제공요구 서류	[ ] 가족관계등록사항별 증명서(가족관계·기본·혼인관계·입양관계 증명서) ※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 경우 √ 표시를 해주시기 바랍니다.
본인정보 제공요구서
본인은 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 위와 같이 민원 처리에 이용되도록 본인정보 제공을 요구합니다.
		신청인	성명 생년월일		(서명 또는 인)
※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 본인정보 제공 요구를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
법원행정처장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 사전 동의서

본인은 피해구제급여 지급신청과 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용에 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.

처리 절차

신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접수	□	기존에 지급된 건과 동일한 부작용으로 인한 피해에 대한 피해구제 급여 신청인지 확인	□	지급

신청인

한국의약품안전관리원