■ 농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2026. 1. 22.>
농식품이용권 지급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간			14일
신청인	성명			주민등록번호(외국인등록번호)				전화번호(휴대전화)
	주소							세대주와의 관계
자격검증 정보	[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
신청인 세대의 세대원 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		자격검증정보
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
							[ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( )
신청 결과 통지 방법			[ ]서면 [ ]문자메시지
농식품이용권 카드 수령 방법			[ ]주민등록주소지로 배송 [ ]읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터에서 수령
알림서비스 수신			[ ]예 [ ]아니오			점자카드			[ ]예 [ ]아니오
「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법」 제23조의3제1항, 같은 법 시행령 제16조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2제1항에 따라 위와 같이 농식품이용권을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인): (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출 서류	1. 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부임을 증명하는 의료기관의 진단서[「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행령」 제16조의2제1항제1호가목2)의 경우만 해당하며, 법 제23조의2제2항 및 제3항에 따라 확인되는 경우에는 해당 서류의 제출을 갈음할 수 있습니다] 2. 신분증명서 사본[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다. 이하 같습니다)을 제시함으로써 해당 서류의 제출을 갈음할 수 있으며, 이하 같습니다] 3. 대리인이 신청하는 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 대리인의 신분증명서 사본 나. 별지 제2호서식의 농식품이용권 지급 신청 위임장 4. 농식품이용권의 수급자 자격 및 수급금액의 적정성을 확인하기 위해 필요하다고 농림축산식품부장관이 인정하여 고시하는 자료
담당 공무원 확인사항	1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서 2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록전산정보(가족관계증명서에 기록된 등록사항에 관한 정보에 한정합니다) 3. 「주민등록법」에 따른 주민등록표등본 4. 「출입국관리법」에 따른 외국인등록사실증명

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 시장등이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우 신청인이 위의 신청인 제출서류를 직접 제출해야 합니다.

년   월    일

신청인(대리인):                   (서명 또는 인)

관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서

본인은 이 신청서를 접수한 시장등이 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법」 제23조의3제1항에 따른 농식품이용권 지급 신청자의 농식품이용권의 수급자 자격 및 수급금액의 적정성을 확인하기 위해 필요한 정보로서 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 출입국ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하는 것에 동의합니다.

년   월    일

신청인(대리인):                   (서명 또는 인)

정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

농식품이용권 지급ㆍ운영에 필요한 개인정보, 고유식별정보 및 민감정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제19조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 귀하의 동의를 받으려 합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	□ 농식품이용권 수급자 자격 확인 및 농식품이용권 카드 발급ㆍ관리 □ 농식품이용권 사용 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자 발송 □ 농식품이용권 사업에 대한 정보제공 및 안내 □ 농식품이용권 사업성과분석 및 식생활교육 □ 그 밖에 농식품이용권 제도 운영
수집ㆍ이용 항목	□ 성명, 전화번호, 주소, 세대원 사항(세대주와의 관계, 성명, 전화번호), 신청서 기재사항, 농식품이용권 카드번호, 농식품이용권 카드 사용 내역(사용처, 구입품목, 금액)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기합니다)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품이용권을 지급받을 수 없습니다.
☞위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

정보를 제공받는 기관	□ 농식품이용권 전담기관, 농식품이용권 카드 발급기관, 농식품이용권 사업성과분석기관, 농식품이용권 식생활교육기관(사업을 수행하는 지방자치단체를 포함합니다)
정보 제공 목적	□ 농식품이용권 카드 발급ㆍ관리, 농식품이용권 사업성과분석, 식생활교육
정보 제공 항목	□ 성명, 전화번호, 주소, 농식품이용권 지원금액, 농식품이용권 카드 사용 내역(사용처, 구입품목, 금액)
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기합니다)
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	□ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품이용권을 지급받을 수 없습니다.
☞위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음

□ 고유식별정보 및 민감정보 처리 안내

수집ㆍ이용목적	□ 농식품이용권 수급자 자격 확인 및 농식품이용권 발급ㆍ관리 □ 농식품이용권 사업에 대한 정보제공 및 안내
이용대상 정보	□ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호
	□ 민감정보: 임산부 유무
보유기간	□ 5년(기간 종료 후 폐기합니다)
☞위와 같이 고유식별정보 및 민감정보를 수집ㆍ이용하고 있습니다. ※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호, 제24조제1항제2호, 제24조의2제1항제1호 및 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행령」 제22조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년      월     일

신청인(대리인) 성명:             (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인 성명:             (서명 또는 인)

유의사항

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 농식품이용권을 지급받거나 타인으로 하여금 농식품이용권을 지급받게 한 경우 등에는 그 지급된 금액의 전부 또는 일부를 그 농식품이용권을 지급받은 자 또는 지급받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

2. 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.