■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.12.6>

응급조치종사 확인서

문서번호:            (일련번호        )

수신:                           귀하

귀하는 「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제1항 단서에 따라 아래와 같이 재난응급조치에 종사하였음을 확인합니다.

인적

사항

성명

(생년월일                   )

주소

보유한

자격

응급

조치

종사기간

.     .     .부터     .     .     .까지

종사 장소

종사 내용

년       월       일

기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]