■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2012.12.6>

행정기관명

수신자

(경유)

제목  응급부담 명령서

「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제2항 본문에 따라 다음과 같이 재난응급조치를 위한 응급부담을 명하오니 협조해 주시기 바랍니다.

1. 응급부담자의 인적 사항

가. 성명

나. 생년월일

다. 주소

2. 응급부담 명세서

가. 부담 목적

나. 부담 기간

다. 부담 대상

라. 부담 내용

마. 그 밖의 사항

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]