■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2012.12.6>
지원금 지급신청서
									(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간	14일
신청인			성명					생년월일
			주소
참여 사항			기간
			내용
			장비 등
신청 보상금			금액
			산출근거
긴급 구조활동 지원 내용			1. 긴급 구조활동을 지원 요청한 내용 2. 긴급 구조활동 내용
「재난 및 안전관리 기본법」 제51조제3항 및 같은 법 시행령 제58조제2항에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
지역통제단장(시ㆍ도 소방본부장 또는 시ㆍ군ㆍ구 소방서장) 귀하
첨부서류		지원금 산출근거 서류 1부								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관	확인기관
시ㆍ도 소방본부, 소방서
	신청서 작성			▶	접수				▶	확인
◀
	▲
			▼
	검토
	▼
	보상금 결정