■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2012.12.6>
재결신청서
접수번호			접수일					처리기간	4일
신청인		성명					생년월일
		주소 (전화번호: )
상대방		성명					생년월일
		주소 (전화번호: )
신청 내용		손실 발생의 사실
		손실보상 요구 금액
		결정된 손실보상액
협의 경위
「재난 및 안전관리 기본법」 제64조제3항 및 같은 법 시행령 제71조제2항에 따라 위와 같이 손실보상에 관한 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
지방토지수용위원회 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]