■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제14호서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목   징수촉탁 인수서

다음 지방세를 「지방세징수법」 제18조 및 같은 법 시행령 제25조제2항에 따라     년    월    일자로 인수하였기에 통지합니다.

납세자	성명 (법인명)			주민(법인ㆍ외국인)등록번호
	주소 (영업소)
촉탁일 / 문서번호		년 월 일 / 제 호
징수촉탁 명세
세목	과세연도	과세번호	납부기한	지방자치단체의 징수금				비고
				계	지방세		가산금

끝.

직인

발신명의

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급) 서명								결재권자 직위(직급) 서명
협조자
시행	처리과명-연도별 일련번호(시행일)				접수					처리과명-연도별 일련번호(접수일)
우	도로명주소							/	홈페이지 주소
전화번호( )		팩스번호( )				/	공무원의 전자우편주소						/	공개 구분

210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]