■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제22호서식]
책 제 호 연도 영수증서 원부
							월 일			횟 수
										인
(사용기간			년 월 일부터									)
			년 월 일까지
특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도 시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동
(분임)수입금출납원 취급자 (인)
횟수	1	2		3	4	5		6	7		8
월일	월일	월일		월일	월일	월일		월일	월일		월일
검사인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
※ 비고: 이 란은 서식에 포함하지 아니합니다. - 이 서식은 영수증서 원부철에 첨부할 서식임