■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제53호서식]
교부청구서
문 서 번 호		사 건 번 호
체납자	성명 (법인명)		주민(법인ㆍ외국인) 등록번호
주소 (영업소)
교부청구 금액	금 원정
교부청구에 관계된 체납액의 내용
과세연도	과세번호	법정기일	세목	세액	가산세	가산금	계	비고
과세대상
체납처분비
합계
배당액입금 의뢰계좌	개설은행		예금주
계좌번호
1.「지방세징수법」 제66조에 따라 위 금액의 교부를 청구합니다. 2.「민사집행규칙」 제82조제2항에 따라 배당액을 입금할 예금계좌를 신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.
		년	월	일
				지방자치단체의 장	□
			귀하
※ 「지방세기본법」 제71조제1항제3호 각 목 외의 부분 괄호의 "그 재산에 대하여 부과된 지방세와 가산금"인 경우에는 비고란에 "해당 세금"이라고 기재합니다.
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]