■ 지방세징수법 시행규칙[별지 제86호서식]
배분계산서
체납자	성명 (법인명)				생년월일 (법인등록번호)
	주소 (영업소)
배분할 매각대금의 총액
매각재산의 표시
압류에 관계되는 지방세의 금액
채권자
성명(법인명)	주소(영업소)					채권금액
배분순위 및 금액
순위	성명(법인명)	생년월일 (법인등록번호)		금액		교부일		비고
기타
「지방세징수법」 제101조제1항에 따라 위와 같이 배분계산서를 작성하였음을 확인합니다. 년 월 일 지방자치단체의 장 □
210㎜×297㎜[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]