■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 11. 25.>

노숙인진료시설 지정신청서

접수번호

접수일

처리기간:

14일

신청인

성명(법인인 경우 대표자 성명)

법인명(법인인 경우에만 기재)

주소

(전화번호:                             )

시설 개요

명칭

병원급

소재지

(전화번호:                             )

시설의 장의 성명

생년월일

설치 연월일

진료 과목

직원

총인원

의사

간호사

행정직

기타

명

명

명

명

명

「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제5조제5항에 따라 위와 같이 노숙인진료시설 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

「의료법 시행규칙」 제25조제3항 또는 제27조제3항에 따른 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가서 사본 1부

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(노숙인사업 담당부서)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]]