■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 11. 25.>

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제            호

노숙인진료시설 지정서

1. 시설의 명칭:

2. 소재지:

3. 대표자 성명 또는 법인명:

- 생년월일 또는 사업자등록번호:

- 주소:

「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제12조제2항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제5조제7항에 따라 노숙인진료시설로 지정합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지 120g/㎡]

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1. 변경사항
번호	변경연월일	변경 내용	작성자 성명(인)
2. 행정처분 사항
처분 연월일	근거	처분 내용	작성자 성명(인)