■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 11. 25.>

입소시설 보호요청서

접수번호

접수일

접수인

(인)

인적사항

성명

([ ]남 [ ]여)

주민등록번호

등록기준지

주소

(전화번호:                      )

발견 및 조치 내용

발견일

장소

발견자

발견 시 상황 및 조치사항

연고자

확인

연고자 성명

관계

주소

(전화번호:                      )

확인 방법

확인 결과

특기사항

시설보호

요청 사유

「노숙인 등의 자립 및 복지지원에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 위 사람의 시설보호를 요청합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

노숙인종합지원센터의 장  귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]