■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2020. 11. 25.>

제      호

노숙인 등 입소의뢰서

노숙인 등

인적사항

성명

([ ]남 [ ]여)

주민등록번호

등록기준지

주소

발견 및 조치내용

발견일

발견장소

발견자

발견 시 상황 및 조치사항

입소시설

시설명

시설의 장의 성명

소재지

입소ㆍ퇴소

심사위원회

의견

「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제17조와 같은 법 시행규칙 제11조제3항 및 제12조제3항에 따라 귀 시설에 위 사람의 입소를 의뢰합니다.

년     월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 노숙인종합지원센터의 장	직인

시설의 장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]