■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 11. 25.>
입소·퇴소 심사서
인적사항	성명		성별	[ ] 남 [ ] 여		주민등록번호
	등록기준지
	주소	(전화번호: )
조사·상담 결과	노숙인 등의 상태
	연고자 유무
	상담 의견
심사 결과	출석위원	명 중 명
	심사의견
	결과	[ ] 입소 적격 [ ] 입소 부적격			[ ] 퇴소 적격 [ ] 퇴소 부적격
「노숙인 등의 자립 및 복지지원에 관한 법률」 제17조와 같은 법 시행규칙 제12조제2항 및 제15조제4항에 따라 위와 같이 입소·퇴소 적격 여부에 관한 심사 결과를 통보합니다. 년 월 일 입소·퇴소심사위원회 위원장 □ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]