■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2018. 11. 1.>
노숙인 등 신상기록카드
(앞쪽)
일련번호						입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일					사진 (3㎝×4㎝)
성명			성별	[ ] 남 [ ] 여		주민등록번호
등록기준지
주소	(전화번호: )
최종학력			직업ㆍ경력						병역
종교			취미						특기
키			몸무게						건강 상태
상태	장애 유형	[ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타
	대상 구분	[ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원
연고자 성명	성명	관계		생년월일			직업			주소(전화번호)
보관금품	품명	수량(금액)		보관장소			품명			수량(금액)		보관장소
작성 연월일: 년 월 일 작성자: □ 시설의 장: □
210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
퇴소 처리
퇴소일					담당			총무			원장
퇴소 사유
목적지 (전원기관명)
인수자
	성명					생년월일
	주소
	전화번호					관계
	직업
보관금품 수령증
품명	수량(금액)		보관장소	품명			수량(금액)			수령자 서명 또는 인
특기사항