■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2020. 11. 25.>
퇴소ㆍ사망 보고서
인적사항	성명 ([ ]남 [ ]여)		주민등록번호
	등록기준지
	주소		전화번호
퇴소 유형	[ ] 자진 퇴소 [ ] 무단 퇴소 [ ] 사망
퇴소 사유
조치 내용
의견
「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위 사람이 년 월 일에 [ ]퇴소ㆍ[ ]사망하였음을 보고합니다.
년 월 일
시설의 장		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
210㎜×297mm[백상지 80g/㎡]