■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2020. 11. 25.>
사망자 조치사항 보고서
일련번호	성명	성별	나이	사망 일시	진단서 발급기관명		발급자 성명	사망 원인		사체 처리 내용	신상기록카드번호
「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 사망자 조치사항을 보고합니다.
년 월 일
시설의 장									(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]