■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
개인별 건강기록부
일련번호
성명				성별 (남ㆍ여)		생년월일		입원일		퇴원일
검진 내용
연		월	일		시간		증상		처치		그 밖의 사항(병원명 등)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]